ข้อมูลผู้ร้อง

คำนำหน้า...............ชื่อ..............นามสกุล................      
หมายเลขประชาชน.............................. เพศ...........    
เลขที่.............................หมู่บ้าน............ถนน..........     
ตำบล.......................อำเภอ..............จังหวัด...........     
รหัสไปรษณีย์.................โทรศัพท์......โทรสาร.......     
อีเมล์.............................   

ผู้ถูกร้อง

......................................     

รายละเอียดของเรื่องที่ต้องการร้องทุกข์

.......................................

 ช่องทางติดต่อกลับ

ไปรษณีย์      โทรศัพท์     โทรสาร
อีเมล์      อื่นๆ

กรุณาให้ข้อมูลข้างต้นเพื่อประโยชน์ในการติดตามเรื่องร้องเรียน และสามารถส่่งเรื่องร้องเรียน ไปยัง

น.ต.อภิภวัส นิลเพชร

E-mail address: อีเมลนี้จะถูกป้องกันจากสแปมบอท แต่คุณต้องเปิดการใช้งานจาวาสคริปก่อน

โทร.23496